Aanmeldformulier EBC

Terug naar de EBC website

1) Algemeen

* Deze velden zijn verplicht
2) Overzicht

Ik heb deze opleiding afgerond

Ik heb deze opleiding afgerond

Ik heb deze opleiding afgerond

actief

actief

actief

actief

actief

voor uur per week

voor uur per week

 

 

loon
ziektewet
abw
wao/wajong

anders, namelijk:

 

ouderlijk huis
logeeradres
samen
alleen

anders, namelijk:

maastschappelijk werk
psycholoog
psychiater
pastor

anders, namelijk:

kennis
website
hulpverlening
kerk

anders, namelijk:

24 uurs zorg
begeleid wonen
werkervaringsplaats
anders, namelijk:


3) Huisarts






Van Tot Type (event. instelling) Reden
 

4) Contactpersonen

 

 

5) CIZ-indicatie

Als je een CIZ-indicatie hebt, ga dan verder bij vraag 6)

Als je géén CIZ-indicatie hebt, vul dan de onderstaande vragen in:


Vragenlijst Zorgzwaarte

Deze vragen zijn van belang om je zorgzwaarte in te schatten. Deze vragenlijst wordt, samen met gegevens over evt. behandeling naar het CIZ gestuurd.

Schaalverdeling

0 - Geen probleem / geen hulp van een ander nodig
1 - Wel probleem: af en toe hulp, toezicht of sturing nodig
2 - Wel probleem: Vaak hulp, toezicht of sturing nodig
3 - Wel probleem: Contiune hulp, toezicht of sturing nodig

Indien ja, per onderdeel aangegeven of er een probleem wordt ervaren en wat de ernst van dit probleem is (0,1,2,3). Indien nee, ga door naar volgende vraag.
Problemen met: 0 1 2 3  
Orintatie in tijd: weten welke dag het is, et cetera  
0rintatie naar plaats: weten waar je bent  
Orintatie in ruimte: de weg vinden in huis, en omgeving  
Orintatie in persoon: weten wie je bent, wie anderen zijn  

 

 

Indien ja, per onderdeel aangegeven of er een probleem wordt ervaren en wat de ernst van dit probleem is (0,1,2,3). Indien nee, ga door naar volgende vraag.
Problemen met: 0 1 2 3  
Gebruik van rechterarm, linkerarm  
Gebruik van rechterhand, linkerhand  
Gebruik van rechterbeen, linkerbeen  
Gebruik van rechtervoet, linkervoet  
Handhaving hoofdbalans  
Handhaving rompbalans  

 

 

Indien ja, per onderdeel aangegeven of er een probleem wordt ervaren en wat de ernst van dit probleem is (0,1,2,3). Indien nee, ga door naar volgende vraag.
Problemen met: 0 1 2 3  
Concentratie  
Geheugen en denken  
Perceptie van omgeving (vertekende -)  
Motivatie (lusteloos, geen initiatief)  
           
           

 

Indien ja, per onderdeel aangegeven of er een probleem wordt ervaren en wat de ernst van dit probleem is (0,1,2,3). Indien nee, ga door naar volgende vraag.
Problemen met: 0 1 2 3  
Zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag  
Verbaal agressief gedrag  
Lichamelijk agressief gedrag  
Destructief gedrag (vernielen, brandstichten, stelen)  
Problemen met:          
Manipulatief gedrag (dwarsliggen, negeren, weglopen)  
Dwangmatig gedrag (niet willen spreken, eten, bewegen)  
Grensoverschrijdend seksueel gedrag  

 

--

Indien ja, per onderdeel aangegeven of er een probleem wordt ervaren en wat de ernst van dit probleem is (0,1,2,3). Indien nee, ga door naar volgende vraag.
Problemen met: 0 1 2 3  
gebruik van softdrugs  
gebruik van harddrugs  
gebruik van alcohol  

Zijn er problemen m.b.t. het psychosociaal welbevinden?

Indien ja, per onderdeel aangegeven of er een probleem wordt ervaren en wat de ernst van dit probleem is (0,1,2,3). Indien nee, ga door naar volgende vraag.
Problemen met: 0 1 2 3  
angstig zijn  
moedeloos zijn (depressief)  
belangstelling en betrokkenheid  
gemis van persoonlijke relaties  
gemis van gewaardeerde sociale rollen  

Welke beperkingen zijn er bij de sociale redzaamheid?

Kruis aan: 0,1,2,3
Problemen met: 0 1 2 3  
Problemen oplossen, besluiten nemen en gevolgen inschatten  
Initiren + uitvoeren van eenvoudige taken (bv. eten maken, de was doen)  
Initiren + uitvoeren van complexere taken (bv. werkritme)  
Dagelijkse routine regelen: structuur in dagindeling  
Dagelijkse bezigheden: activiteiten plannen / uitvoeren  
Kunnen lezen, schrijven en rekenen  
Zelf geld beheren, weten hoe je iets koopt en betaalt  
Zelf allerlei administratieve zaken afhandelen  
Zich redden bij het gebruik van openbaar vervoer  
Zich redden in winkels, postkantoor, bank, enzovoort  
           
Communicatie: begrijpen wat anderen zeggen  
Communicatie: zich begrijpelijk maken naar anderen  
Communicatie: een gesprek voeren  
Hulpmiddelen voor communicatie gebruiken (telefoon, computer, etc)  

Welke beperkingen zijn er bij zich bewegen en verplaatsen?

Kruis aan: 0,1,2,3
Problemen met: 0 1 2 3  
Lichaamspositie veranderen (opstaan uit stoel, knielen en opstaan)  
Lichaamspositie handhaven (rechtop staan; in stoel zitten)  
Lichtere voorwerpen tillen en dragen (bijv. kopje oppakken)  
Zwaardere voorwerpen tillen en dragen (bijv. kind in bed leggen)  
Gecordineerde bewegingen maken met benen en voeten (bijv. fietsen)  
Grove handbewegingen maken (bijv. geld tellen, toetsen indrukken)  
           
Zich voortbewegen binnenshuis, zonder hulp of hulpmiddelen  
Trap op en af gaan, zonder hulp of hulpmiddelen  
Korte afstanden lopen: ten hoogste 1 kilometer  
Zich verplaatsen buitenshuis (> 1 kilometer) zonder hulp/ hulpmiddelen  
Zich verplaatsen met gebruik van hulpmiddelen (rollator, rolstoel, etc.)  
Een eigen vervoermiddel gebruiken (fiets, auto)  
Gebruik maken van openbaar vervoer (trein, bus)  
           

Welke beperkingen zijn er bij persoonlijke zorg?

Kruis aan: 0,1,2,3
Problemen met: 0 1 2 3  
Zich wassen: delen van lichaam of gehele lichaam  
Zich kleden: aankleden en uitkleden  
In en uit bed gaan  
Zich verplaatsen in zit- of lighouding  
Naar toilet gaan en zich reinigen  
Eten en drinken  
           
Persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels, huid  
Zelf aanbrengen van een prothese  
Voor eigen gezondheid zorgen  

Welke beperkingen zijn er op het gebied van huishoudelijk leven?

Kruis aan: 0,1,2,3
Problemen met: 0 1 2 3  
Boodschappen voor het dagelijks leven doen  
Maaltijden bereiden: broodmaaltijd  
Maaltijden bereiden: warme maaltijd  
Licht poetswerk in huis: kamers opruimen  
Huis schoonmaken, stofzuigen, wc/ badkamer reinigen  
Kleding/ linnengoed wassen (de was doen)  
Huishoudelijke apparaten gebruiken (wasmachine, stofzuiger, strijkijzer)  
Huishoudelijke spullen in orde houden (kleding, planten, apparaten)  
           
Anderen in huishouden helpen met zelfverzorging  
Anderen helpen bij bereiden maaltijden, eten, etc.  
Dagelijkse organisatie van het huishouden  

Welke problemen m.b.t. sociale redzaamheid ervaar je?

Kruis aan: 0,1,2,3
Problemen met: 0 1 2 3  
Relaties met familie onderhouden  
Zelfstandig met anderen contacten opbouwen  
Zelfstandig met anderen (vrienden) contacten onderhouden  
Zelfstandig aan clubs en verenigingen deelnemen  
Vrijetijdsbesteding buitenshuis: naar sport, theater, caf, enzovoort  
Zelfstandig naar algemene voorzieningen gaan (zoals winkels, bibliotheek)  

Welke problemen zijn er met werk/dagbesteding?

Kruis aan: 0,1,2,3
Problemen met: 0 1 2 3  
een betaalde baan zoeken en krijgen  
een dagtaak uitvoeren, een vast werkritme aanhouden  
betaald werk doen: voltijds  
betaald werk doen: deeltijd  
niet-betaald werk doen in vrijwillige verbanden  

6) Werk

Heb je werk (betaald werk, vrijwillig werk, een baan in sociale werkvoorziening, etc.)?




 

 

Maak je gebruik van activiteitencentrum in AWBZ of van dagbesteding in de AWBZ?


7) Opmerkingen

Zijn er vragen of antwoorden die meer uitleg nodig hebben, of waar je wat wilt toelichten, dan kun je die opmerkingen hieronder kwijt. Dat kan helpen om een zo duidelijk mogelijk beeld van je hulpvraag te krijgen!



Terug naar de EBC website